Hipospadias

(peygamber sünneti, yarım sünnet)

Hipospadias doğuştan penis anomalisine verilen isimdir. Halk arasında peygamber sünnetli, doğuştan yarım sünnetli veya yarım sünnetli olarak da bilinir. Tüm doğumsal anomaliler içerisinde en sık görülenlerden birisidir. Dünyada ve ülkemizde, 125 erkek çocuktan birinde görülmektedir. Nedeni tam olarak ortaya konamamış bu anomalinin görülme sıklığının katlanarak arttığı düşünülmektedir. Her yıl bir öncekinden daha fazla sayıda hipospadias tanısı konulsa da bu anomali yapılan uygun ameliyatlarla düzeltilebilmektedir.

Hipospadias anomalisinde; İdrar yolunun dış deliği penis başının en ucu yerine, penis başının hemen altına veya gövdesine açılır. Sünnet derisi genellikle yarımdır ve yağmurluk kapişonu tarzında penis başını arkadan kaplar. Ancak penisin aşağıya bakan ön yüzünde sünnet derisinde V şeklinde bir eksiklik vardır. Ek olarak değişik derecelerde penis eğriliği bulunabilir. Bu eğrilik penisin önüne ve aşağıya doğru bakar tarzdadır. Ağır hipospadias olgularında ayakta işemek zor olur. İç çamaşırlarına sıçratmamak için oturarak işeme gerekebilir.

Hipospadias ameliyatının planlanmasının en önemli aşamalarından biri hastanın muayenesi ve hipospadiasın ağırlık derecesinin saptanmasıdır. Dış idrar deliği penisin tepesinden ne kadar uzakta ise genellikle penisteki eğrilik de o kadar fazla olur.  İdrar yolu deliğinin yerine göre hipospadias hastaları kabaca hafif, orta ve ağır olarak sınıflandırılır.

Hafif hipospadias genellikle tek operasyonla onarılabilir. Bu olgularda hafif dereceli eğrilikler, ameliyat sırasında düzeltilebilirler. Orta hipospadiaslarda tek veya birden fazla ameliyat gerekip gerekmediğinin kesinleşmesi ancak ameliyat sırasında belli olur. Ağır olgularda ameliyatın baştan iki aşamalı olarak planlanması gerekir. İlk ameliyatta penisteki eğrilik düzeltilerek penis altına sünnet derisinin iç kısmından bir greftleme (yama) yapılır. Altı ay sonra bu yama tüp şekline dönüştürülerek yeni idrar kanalı oluşturulur. İkinci ameliyatta idrar deliği olması gereken yere getirilir.

Hipospadias ameliyatlarında, en sık görülen cerrahi komplikasyon idrar deliğinin daralmasıdır. İdrar deliğinin daralmaması için ameliyatlarda hastanın penis başı yapısına uygun modifikasyonlar gerekir. İkinci en sık komplikasyon üretral fistüldür. Fistül ameliyattan sonra, penis ucundan işerken penis altındaki dikiş hattından, delik bir hortumun deliğinden ince bir su fışkırması veya damlatma gibi bir idrar akışıdır. Hafif hipospadiasta fistül görülme oranları %5-10 iken, ağır hipospadiasta fistül oranı %25-30 civarındadır.  Ayrıca önceden ameliyat geçirip komplike olan yani başarısız hipospadias ameliyatı geçirenlerde fistül olasılığı daha da yüksektir. Fistüllerin bir kısmı zamanla kapanabilmekle beraber, çoğunluğu ancak en erken 6 ay sonra yapılan yeni bir ameliyatla düzeltilebilir. Bu hastalıkta iki aşamalı olarak planlanan veya fistül oluşan hastalarda her ameliyatın arasında en az 6 ay olması gereklidir.

Başarılı bir hipospadias ameliyatının için 3 temel koşul;

1. En önemlisi ameliyatı gerçekleştiren hekimin deneyimidir. Deneyim arttıkça, fistül oranı ve diğer komplikasyonlar azalmaktadır.
2. Ameliyatta kullanılan her malzemenin yüksek kalitede olması gereklidir. Ameliyat ipliklerinin, cinsi iğnesinin boyu ve özellikleri, sondanın yaşına uygun kalınlıkta olması, yapıldığı materyal, yumuşak ve tıkanmayan özellikte olması önemlidir.
3. Ameliyat sonrasında hastanede ve evde annenin dikkati ve çocuğa maksimum ihtimam göstererek  bakımı gereklidir.

Komplikasyon ve fistül oluşmasının engellenebilmesi için hipospadias bu ameliyat için özel olarak yapılmış hassas cerrahi aletler ve çok özel dikiş iplikleri ile gerçekleştirilir. Ameliyatta 2-3 kez büyüten özel dürbünlü gözlükler kullanılır. Ayrıca oluşturulan idrar kanalının korunması amacıyla ameliyattan sonra ortalama 2-7 gün hasta idrar sondası ile kalır. İdrar sondası idrar kesesine yerleştirilen bir özel yumuşak tıkanmayan bir borudur. İdrar bu borunun içinden dışarıya akarken yeni oluşturulan idrar yolunu korunur.

Hipospadias ameliyatlarını bebek yürümeye başlamadan yapmak önemlidir. Bu dönem kaçırıldıysa genel olarak çocuklar 3 yaşından önce geçirdiği ameliyatlarını ileriki yaşlarda hatırlamazlar ve bundan kötü etkilenmezler bu nedenle 3 yaşından önce yapılmaya çalışılır. Birden fazla ameliyat planlanan olgularda ilk ameliyatı bebek 6 -12 aylıkken başlanır. İkinci ameliyat 6 ay sonra, fistül oluşursa 6 ay sonra yapılacak ameliyatlarla bebeğin anomalisi kesin olarak 3 yaşından önce düzeltilmiş olur.

Bebek yürümeden yapılan hipospadias ameliyatının avantajı annenin bebeği daha kolay bakabilmesi ve yürümeyen bebekte sondanın çıkması tıkanması gibi sorunların daha az olmasındandır.

Tuvalet eğitiminden önce bebek bezliyken ameliyat yapmak da avantajlıdır. Hazır bebek bezi kullanılan dönemde idrar sondası iki kat olarak takılan bebek bezinin içine bırakılır. Anne bir hafta boyunca bebek her idrar yaptığında bebeğin dış bezini, kaka yaptığında ise her iki bezi kolaylıkla değiştirir.

Ameliyat sonrasında penis üzerinde, ameliyat yerini korumak için elastik bir sargı sarılır. Bu sargı 2-3 gün sonra açılır, 2-7. günde idrar sondası çekilir. Bir hafta sonraki ilk kontrolde hasta fistülsüz iyileştiyse, tuvalet eğitiminden sonra ve ergenlik döneminde hastayı birkaç kez daha kontrol etmek gereklidir.

Sık Sorulan Sorular

Hipospadias hastalığının nedenleri nelerdir?
Hastalık bebeğin anne rahmindeki gelişimi esnasında ortaya çıkar. İdrar yolunun penis üzerinde yerleşmiş olan kısmını oluşturacak olan dokuların bir tüp oluşturacak şekilde kapanamaması sonucu meydana gelmektedir. Anne ve baba tarafındaki erkeklerde bu anomalinin var olması şart değildir. Her iki tarafta soy geçmişinde benzer anomali olmasa da görülebilir. Bu gelişimsel anomaliden damarsal sebepler, hormonal sebepler, bebeğin dokusunun hormona cevabının olmaması ve çevresel etkenler sorumlu tutulmaktadır.

Hipospadiaslı bebekte görülebilecek ek anomaliler nelerdir?
Hipospadiaslı çocukta ek anomali sıklığı normal bir bebekten çok farklı değildir. Yine de mümkünse bir üriner ultrasonografi ile mevcut olabilecek diğer üriner sistem anomalileri yönünden araştırılması uygun olur. Ciddi hipospadias olgularında, testislerin muayenede saptanmadığı durumda daha ileri testler önerilmektedir.  Hipospadias ile birlikte diğer böbrek anomalileri, fıtıklar normal çocuklardaki kadar sıklıkta görülür.

Hipospadiaslı çocuklar ileride çocuk sahibi olabilir mi?
Deneyimli bir elde uygun ameliyatlarla düzeltildiğinde evet çocuk sahibi olabilirler. Tedavi olmamış ağır hipospadiaslı erkeklerin eşlerine spermlerini aktarmada yaşayabilecekleri sorunlar nedeni ile normal yolla çocuk sahibi olmaları sorun olabilir. Özellikle eğriliğin düzeltilmesi hem çocuk sahibi olma yönünden, hem de cinsel ilişkide sorun olmaması yönünden çok önemlidir. Hipospadias ameliyatını başarılı bir şekilde geçirmiş olan çocuklar tamamen normale dönerler. İdrar yapma ve ilerideki cinsel fonksiyonlar bakımından normal erkeklerden hiçbir farkları olmaz.

Hipospadiasta ideal tedavi yaşı nedir?
Ameliyat yaşı anomalinin ağırlığına ve cerrahın tercihine göre belirlenir. Cerrahın hipospadias ameliyatı konusunda yeterli deneyiminin olması önemlidir. Hatalı ameliyatların düzeltilmesi çok daha zordur. İdeal ameliyat yaşı 6 ay- 3 yaş arasıdır. Bu yaştaki çocuklarda hem ameliyat, hem ameliyat sonrası bakım büyüklere oranla çok daha kolaydır. Ayrıca bu yaşlarda ameliyat edilen hastalar ileride başlarından böyle bir olay geçtiğini de hatırlamazlar. Bu yaşları kaçıran çocuklarda ameliyatın çocuk okula başlamadan önce yapılması tercih edilir.  Daha ileri yaşlarda ameliyat yaşı için sınır yoktur.

Hipospadiaslı çocuklar sünnet edilirler mi?
Hipospadias saptanan çocukların ameliyattan önce sünnet ettirilmemesi tavsiye edilir. Sünnet derisi ameliyat sırasında yeni idrar kanalının oluşturulmasında ya da penis ön bölümünün kapatılmasında kullanılır. Hipospadias ameliyatı sırasında fazla olan sünnet derisi çıkarılır ve ameliyatın sonuna doğru sünnet işlemi de yapılarak işlem tamamlanır. Bu ameliyattan çocuk normal sünnetli bir çocuk olarak çıkar.  Yani hipospadias ameliyatı sırasında sünnet de yapılmaktadır.

Hipospadias ameliyat nasıl yapılır?
Hipospadias tedavisi için tarif edilmiş pek çok onarım tekniği mevcuttur. Ameliyat tekniği cerrahın deneyimine ve tercihine göre seçilir. Hastalığın ciddiyetine göre tek veya birkaç seanslı ameliyat tercih edilebilir.

Hipospadias ameliyatı ne kadar sürer?
Ameliyat süresi hipospadias hastalığının hafif, orta ve ağır oluşu, olgunun ilk defa veya komplikasyon sonrası düzeltme için tekrar ameliyat ediliyor oluşu ve kullanılan tekniğin tipine göre değişiklik gösterir. Ortalama olarak 1-2 saat arasındadır.

Ameliyat sonrası ne zaman eve gidebilir?
Hastaların bir bölümü ameliyat günü, bir bölümü de 1-2 gün sonra ağır olanlar ise daha geç 7-10 gün sonra eve çıkarlar.

Ameliyat sonrası idrar nasıl yapılır?
Yeni oluşturulan idrar kanalının içine konan ve penisin ucundan çıkan bir boru(sonda) idrarın dışarıya boşaltmasını sağlar.  Bu boru yeni oluşturulan idrar kanalının güvenliği için gereklidir. Ameliyattan 2- 8 gün sonra çıkarılır. Bu süre içinde sondanın tıkanmaması önemlidir bu nedenle hastanın ağızdan yeterli sıvı almasına dikkat edilir.  Ameliyat sonrasında antibiyotik ve idrar torbasının kasılmasını önleyici ilaçlar kullanılır. Sonda çıkarıldıktan sonra tüm ilaçlar kesilir.  İlk işemelerinde çatallı işemeler görülebilir. Zamanla işeme düzelir.

Ameliyattan sonra dikişleri ne zaman alınır ve ne zaman banyo yapabilir?
Penisteki ince dikişlerin hepsi kendiliğinden eriyen cinstendir ve alınmalarına gerek yoktur. Sargılar çıkarılıp sonda alınmadan önce banyo yapılmaz. Sonda çekildikten sonraki ilk kontrolde banyo yapma zamanı doktor tarafından söylenir.  Sonrasında yaklaşık 1 ay yürüteç, hoppala, salıncak, bisiklet binme gibi hareketlerden kaçınılır. Ancak günlük hareketler kısıtlanmaz.

Ameliyat sonrasında fistül gelişirse ne yapılır?
En korkulan komplikasyon fistüldür. Fistül, ameliyat bölgesinde yeni idrar kanalının herhangi bir yerinde oluşan deliktir. İdrar yapılırken penisin hem ucundan hem de bu delikten idrar çıkar. Bu durumda en erken 6 ay geçtikten sonra fistülün kapatılması için tekrar ameliyat gerekecektir. Bu süre ameliyat bölgesindeki dokuların yeni bir ameliyata hazır hale gelmesi için gereklidir. Dört mm den küçük fistüller idrar deliğinin dış ucu dar değilse bu bekleme süresi içinde kendiliğinden kapanabilirler. Kapanmayan 4mm den küçük fistüller sonda kullanılmadan günübirlik yapılan bir ameliyatla kapatılabilirler. Daha büyük fistüllerin kapatılması sonrasında 1-5 gün sonda gerekli olabilir.

Ameliyat sonrasında darlık geliştiği nasıl anlaşılır?
Ameliyat sonrasında sık görülen sorunlardan birisi de dış idrar kanalının daralmasıdır. Darlık geliştiğinin zamanında farkına varılmaz ise yeni yapılan idrar kanalının pelikan kuşu gagası gibi genişlemesine neden olabilir. Darlık gelişeme ihtimali yüksek olan çocuklar ameliyattan sonra 1. ve 3. Ay sonra  kontrole çağırılır. Gerekirse idrar kanalının dış ağzı sondalarla genişletilir. Normal işemede idrar dış deliğin ağzından mum alevi tarzında yassı şekilde çıkar, delikten uzaklaştıkça idrar akımı yuvarlaklaşır. Hipospadias ameliyatı geçiren çocukların idrar yapışı anne-babası tarafından sık sık kontrol edilmelidir. Çok uzun sürede ve ip gibi ince işeme durumunda ameliyatı yapan doktoruna bilgi verilmelidir.

Hipospadias Ameliyat Yöntemleri

Hipospadias cerrahisinde amaç fonksiyonel ve kozmetik yönden normale en yakın sonucu elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik görüntü daha da önem kazanmaktadır. Normal bir kozmetik görüntü denildiğinde geniş, eliptik, çizgi şeklinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt sınırından koronal sulkusa kadar yeterli bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında yeterli bir mukozal yaka normal anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias onarımında kullanılan bütün ameliyat yöntemlerinin başarısı yukarıda tariflenen anatomik yapıların yeterli miktarda oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.

Hipospadiasın cerrahi onarımındaki ilk eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Cerrahisi Anabilim dalında asistanlığa başladığımda hocamız Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya saygı, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması gibi temel kuralları aşılamıştır. Öğrettiği ameliyatlar-cerrahi prensipler nedeniyle kendisine her zaman minnet duymaya devam edeceğim.

MAGPI (Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)

Bu ameliyat yöntemi John W. Duckett tarafından 1981 yılında tarif edilmiştir (1). MAGPI (Metal İlerletme ve Glanuloplasti) yöntemi distal hipospadias onarımında sık kullanılan başarılı bir yöntemdir (2).

MAGPI yöntemiyle ilk tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi, Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay birlikte çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS sayesinde olmuştur. Azmy (3) yanında çalışma fırsatı bulan pek çok felow’a hipospadias yöntemlerindeki deneyimlerini aktarmış hatta bu deneyimlerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiye’de MAGPI yönteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilim dalı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından sonra olmuştur.  Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbul’daki bu çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett (Transverse Preputial Island Fleb) yöntemlerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI yöntemi ülkemizde yaygınlaşmıştır.

MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona ihtiyaç olmayan bir yöntem olarak bilinmektedir (1,2). Genel olarak iyi kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir yöntemdir (4).  Bu yöntemde meatus görünümü en çok kaygı duyulan konudur. Tüm hipospadias olguların % 70’i distal olgulardır ve bunların önemli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu yöntem glandular, coronal hatta subkoronal hasta grubunda uygulama olanağı olan bir tekniktir. MAGPI yöntemi tarif edilmeden önce bu olgular genelde sünnet edilir ve çoğu zaman eksternal üretral meatus olduğu gibi bırakılırdı. MAGPI yöntemi kozmetik görünüm dışında, meatusun çizgi şeklinde olması, meatal darlık ve idrar akımının yönünün düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.

Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en zor yöntemlerden birisidir. Yöntem çok basit olarak tanımlanmasına rağmen, doğru şekilde uygulanması yeterli deneyim oluşmadan çok kolay değildir. Yöntemin basit olarak nitelendirilmesi nedeniyle hipospadias cerrahisinde yeterli deneyim kazanmamış pek çok cerrahın hipospadias operasyonlarına bu yöntemle başlamasına neden olmuştur. Doğal olarak deneyimsiz cerrahların elinde fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar mükemmel olmamıştır. MAGPI yöntemi ancak yeterince mobil bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda başarıyla uygulanabilir. Meatusun fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin çok ince ve derinin üretraya yapışık gibi durduğu olgularda bu yöntem uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu gibi çok geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu yöntem için uygun değildir. Bu yöntemin kullanılabilmesi için olguda deri (skin) kordisi dışında ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt)  bulunmaması da gerekir.

MAGPI yöntemi için en ideal olguların büyük bir glansa,  yeterince derin bir glanular oluğa (groove)  ve çok geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web veya skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.

MAGPI Yönteminin Modifikasyonları

MAGPI yönteminin tarif edildiği günden bu yana pek çok modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.

Arap Modifikasyonu:

MAGPI yönteminin en bilinen fakat en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu esas olarak yöntemi subkoronal seviyenin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır(5). Nativ hipospadik meatusun çevresindeki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir. MAGPI yönteminin en büyük avantajı fistül komplikasyonunun yok denecek kadar az görülmemesidir. Bu yöntemde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı diğer üretranın sütürle uzatıldığı yöntemlerden daha az değildir. MAGPI yönteminin subkoronal seviyeden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yöntemin zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu yöntemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke (6) MAGPI’nin Arap modifikasyonunun başarılı bir yöntem olarak kullandığını bildirmişse de, kişisel olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik sonuçlarından memnun kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.

Baran Modifikasyonu:

Klasik MAGPI yönteminin standart vertikal insizyonunun en tepesine transvers bir insizyon yapılması ve T şeklindeki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin tepesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark (7) bu modifikasyonu meatusun balık ağzı şeklinde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona engel olmak amacıyla tarif etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon yöntemiyle meatal darlığa ve retraksiyona engel olunduğu bildirilmiştir. Tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasa da, eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus elde edilememektedir.

Taneli Modifikasyonu:

Klasik MAGPI yöntemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon içinden dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek orta hattan bir miktar glans dokusunun eksize edilmesidir. Yöntem glans kanatlarına aşırı mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans içinde daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir onarım yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun içinden bir miktar glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) nedeniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıca çıkarılan bu glans dokusu sayesinde eliptik ve çizgi şeklinde (slit -like)  bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla normal anatomide var olan fossa navicularis yeniden oluşturularak idrar akış yönünün düzeltilmesi mümkün olmaktadır (Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark (8) tanımladığı bu modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi şeklinde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.

Yalçın Modifikasyonu:

MAGPI yönteminde glans kanatlarının serbestleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan arkasına doğru serbestleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark (9) göre bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı çevre dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamamen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.

UAGP (Uretral Advancement and Glanuloplasty)

Yöntem Urol Clin North Am dergisinde 1981 yılında MAGPI yönteminin yayınlandığı makalenin hemen arkasındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg (10) tarafından tariflenmiştir. Koff (11) da hemen hemen eş zamanlı olarak J Urol dergisinde aynı yöntemi tarif etmiştir.  Üretral mobilizasyonun cerrahi bir yöntem olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır.  Üretranın etrafındaki spongioz tabakayla birlikte mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın (defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg(10) önce hipospadias olmadan kordi olgularında sonra koronal hipospadias olgularında yöntemi başarıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. Yöntem üretranın çevresindeki spongioz tabaka ile birlikte gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten sonra glansa yeni şekil verilmesidir. Koff (11) anterior hipospadiaslı olgularda hatta hafif kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon yöntemini başarıyla uyguladığını bildirmiştir.  Ayni yöntem Türkiye’den 1995 de triangular glanular flap ilavesi ile Dindar ve ark(12) tarafından distal penil hipospadiasta başarılı bir yöntem olarak bildirilmiştir. 1999 da Türken ve Senocak (13) bu yöntemle distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu yöntemin uygulanabildiğini bildirmiştir.

GRAP (Glanular Reconstruction And Preputioplasty)

Glipin ve ark (14) 1993 yılında distal hipospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile birlikte prepisyumun korunduğu bir modifiye yöntem tarif etmişlerdir. Glanular, koronal ve subkoronal olgularda uygulanabilen bu yöntemle düşük komplikasyon oranı ile mükemmel fonksiyonel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir (15). Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması nedeniyle değerlidir.  Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında ilk kez Dewan (16) tarafından Mathieu yönteminde kullanılmıştır.  Kröpfl ve ark (17) 1992 yılında MAGPI yöntemiyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu ilk kez birlikte uygulamışlardır.

URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti  Incorporated)

Keramidas ve ark (18) 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Yöntem künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ilave olarak prepusyoplasti yapılmasıdır. Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), hafif fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da başarıyla kullandığını bildirmiştir. Jawad (19) distal hipospadias olgularında özellikle glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI yönteminin sınırlarını zorlamak yerine UAGP veya URAGPI yöntemlerinin MAGPI yöntemine alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

GAP (Glans Approximation Procedure)

1989 yılında Zaontz (20) tarafından geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yöntem olarak tarif edilmiştir. Aslında 1869-1880 yıllarında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus çevresine yapılan U şeklindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür. 1989 yılında Duckett ve Keating (21)  yine J Urol dergisinde çok benzer bir yöntemi Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus çevresine GAP yönteminde tarif edilen U şeklindeki kesi yerine tenis raketi şeklinde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid yönteminin özellikle MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. Hemen hemen aynı yöntem olan GAP ve PYRAMID yöntemlerinden GAP daha önce yayınlanmıştır. Meatusun geniş ancak glanular oluğun yeterince derin olmadığı olgularda Zaontz (20) oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder iyileşmeye bıraktığını böylece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP yöntemi bu tarzda yapıldığında adına kısaca SNODGAP de denilebilir.

SNODPI

Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu yöntem birçok cerrah tarafından ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan sonra bazı uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir(22) Bu yöntemde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta ancak MAGPI yöntemindeki gibi sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass yöntemindeki gibi sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI yöntemi bana göre; yanlızca glandular groove’u çok derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıca bu yöntemde dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani çok derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi çok derin yapıldığında skar ile iyileşmekte ve meatus darlığına neden olmaktadır.

SNODPI veya SNODGAP gibi kısaltmalar yöntemlerin tarif edilmesini kolaylaştırmakla birlikte doğru bir isimlendirme değildir. Çünkü üretra tabanının vertikal olarak orta hattan insizyonu Snodgrass’dan  önce bir çok cerrah tarafından uygulanılan bir tekniktir.

TIPU (Tubularized Incised Plate Urethroplasty) yöntemi

Snodgrass (23) tarafından 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan önce üretra tabanın orta hattan insizyonunu ilk kez Reddy 1975 yılında rapor etmiştir.  Reddy (24) orta hat insizyonunu kordiye neden olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır.  Daha sonra Orkiszewski (25) üretra tabanının longitudinal insizyon adını verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji dergisinde yayınlamıştır. Orkiszewski (26) J Urology dergisinde editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin ölümünden sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi nedeniyle artık küçük gelen ceketin arka bölümünün kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile yöntemin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Ölü Adam Ceketi (Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Aynı yıl (1989) Rich ve Keating(27)  vertikal çizgi şeklinde üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta hattan longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan işleme Menteşeleme (Hinge- Hinging ) adını vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi sonucunda TIPU (Tubularized Incised Plate Urethroplasty) yöntemi ortaya çıkmış yöntemin çok popülarite kazanması sonrasında bu yönteme SNODGRASS denilmeye başlanmıştır. Günümüzde distal hipospadias cerrahisinde halen popüler olan ve çok kullanılan bir yöntemdir. Bu yöntemede meatus darlığı sık olarak görülmektedir. Nguyen ve Snodgrass (28) meatus darlığının orta hat insizyonunun derin yapılmamasına ve glans kapatmasının aşırı yapılmasına bağlamaktadır. Birçok hipospadias cerrahı ise bu teknikte gelşen meatal darlığın üretra tabanın dar olması, glans oluğunun derin olmaması gibi üretra tabanı kalitesine, orta hat insizyonunun derinliği ve uzunluğuna, bağlamaktadır (29,30).

Sonuç olarak, MAGPI ve UAGP,  1989 GAP gibi temel yöntemler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması gibi tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi onarımında amaç olan fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.

Kaynaklar

1. Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.
2. Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.
3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery, An Illustrated Guide. Heidelberg: Springer –Verlag; 2004
4. Baskin L Hypospadias: a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001; 87(6):534-9.
5. Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distal hypospadias.J Urol 1984; 131:1140-1141.
6. Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients. Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.
7. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.
8. Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E. Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias.  Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.
9. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ. Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010  27 -29 October 2010  İstanbul,  Turkey
10. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.
11. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias. J Urol 1981;125(3):394-7.
12. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M.  Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap.   Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.
13. Turken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.
14. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure. Br J urol 1993;71(2):226-9.
15. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce.  BJU Int 2003;91(3): 268-70.
16. Dewan PA.  Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage.  Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.
17. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.
18. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias. Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.
19. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.
20. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias. J Urol 1989 ;141(2):359-61.
21. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9
22. Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R Eds: Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition, pp 238.
23. Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.
24. Reddy LN.  One- stage repair of hypospadias. Urology 1975;5(4) :475-8.
25. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit.  Polish Urology 1987; 40:12-5.
26. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation.  Pediatr Surg Int 2006;22:302
27. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.
28. Nguyen MT, Snodgrass WT Effect of plate characteristics on tubularized incised plate urethroplasty. J Urol 2004, 171:1260-2.
29. Sarhan O, Saad M, Helmy T, Hafez A Effect of suturing technique and urethral plate characteristics on complication rate following hypospadias repair: a prospective randomized study. J Urol 2009:182:682-6.
30. Holland AJA, Smith GHH Effect of depth and with of the urethral plate on tubularized incised plate urethroplasty. J Urol 2000;164:489-91.